Приложение к Решению от 14.02.2012 г № 272/36

                      Главе городского округа Котельники Московской области
                      Седзеневскому А.Ю.
                      от __________________________________________________
                      зарегистрированных(ого) по адресу:
                      Московская область, г. Котельники, __________________
                      телефон: ____________________________________________

                             СПРАВКА-ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  передать  нам  (мне) в частную собственность (общую долевую или др.)
квартиру,  расположенную  по  адресу:  Московская  область,  г. Котельники,
_________________________ (далее - квартира).
Квартира состоит из ____ жилых(ой) комнат(ы) общей площадью ________ кв. м,
в том числе жилой площадью _____________ кв. м.
Квартира расположена на _______ этаже _______ этажного жилого дома.
Количество членов семьи, участвующих в приватизации жилья:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Пол	Место рождения	Паспорт: номер, дата выдачи	Кем выдан, код подразделения	Доля в праве
1.
2.

Основание вселения на жилую площадь: ______________________________________
Количество человек, зарегистрированных на данной жилой площади: ___________
"___" __________ 20___ года.
        (дата)
Граждане(ин)  подтверждают(ет),  что  в приватизации участвуют(ет) впервые.
Подписи совершеннолетних членов семьи:
___________________________________________________________________________
Последствия  отказа  от  участия  в  приватизации  нам  (мне)  разъяснены и
понятны.
Подписи совершеннолетних членов семьи, не участвующих в приватизации:
___________________________________________________________________________
За  указание  неправильных  сведений  лица,  подписавшие  заявление,  несут
ответственность в соответствии с действующим законодательством.
Начальник управления имущественных отношений                 В.И. Савинкова
М.П.
Исполнитель _______________________________________________________________