Приложение к Постановлению от 02.03.2012 г № 101-ПГА Порядок

Заявление на предоставление единовременной материальной помощи

                                  Председателю Городского донорского совета
                                  _________________________________________
                                  От ______________________________________
                                  _________________________________________
                                  Адрес: __________________________________
                                  ул. _____________________________________
                                  д. _____ кв. _____ телефон ______________
                                  место работы ____________________________
                                  _________________________________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить мне как действующему безвозмездному донору крови
и  (или)  ее компонентов  единовременную материальную помощь за 2011 год.
    Лицевой  счет  в  филиале  Сбербанка  г.  Дзержинский  для перечисления
денежных средств __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" __________ 20___ г.                            ______________________
                                                            (подпись)