Приложение к Распоряжению от 15.03.2012 г № 59-Р Состав

                                  ЗАЯВКА
                    соискателя премии имени А.П. Чехова
                          "Служение общему благу"
___________________________________________________________________________
   (наименование выдвигающей организации, органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
                      органа местного самоуправления)
___________________________________________________________________________
Соискатель ________________________________________________________________
                                (Ф.И.О., год рождения,
___________________________________________________________________________
             должность, место работы, ученая степень, звание,
___________________________________________________________________________
          для юридических лиц - наименование, юридический адрес)
Достижение ________________________________________________________________
                                    (наименование)
Описание достижения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Обоснование социальной значимости достижения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель организации,
органа государственной власти,
органа местного самоуправления
    ______________________________          _______________________________
         (должность, подпись)                     (фамилия и инициалы)
М.П. "______" ____________________ 2012 г.