Приложение к Распоряжению от 15.03.2012 г № 12-Р Перечень

                                 ПРОТОКОЛ
                    от __________ 20____ года N _______
       заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда
       ____________________________________________________________,
                (полное наименование обучающей организации)
            образованной приказом (распоряжением) руководителя
                           (директора, ректора)
                   от "___" __________ 20___ г. N ______
Комиссия в составе <*>:
председателя -
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
заместителя председателя -
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
секретаря -
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
членов -
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)
с участием представителей <**>:
___________________________________________________________________________
  (Ф.И.О. представителя, занимаемая должность, наименование организации)
провела  внеочередную  проверку  знаний  требований охраны труда работников
летних детских оздоровительных учреждений.
--------------------------------

<*> Указываются члены комиссии, непосредственно участвующие в проверке знаний.
<**> Указываются, если участвуют в работе комиссии.

Фамилия, имя, отчество	Должность, место работы	Результат проверки знаний (сдал/не сдал)	Причина проверки знаний (внеочередная)	Подпись проверяемого
1	2	3	4	5

    Председатель комиссии: ________________________________________________
                                          (Ф.И.О., подпись)
    Заместитель председателя комиссии: ____________________________________
                                                (Ф.И.О., подпись)
    Секретарь комиссии: ___________________________________________________
                                         (Ф.И.О., подпись)
    Члены комиссии: _______________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
                    _______________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
    Представители: ________________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)
                   ________________________________________________________
                                       (Ф.И.О., подпись)