Приложение к Постановлению от 29.03.2012 г № 163-ПГА

                                        Заместителю главы администрации
                                        города - начальнику Управления
                                        по градостроительству и имуществу
                                        ___________________________________
                                        Копия: Начальнику ТО N 15 ТУ N 2
                                        Госадмтехнадзора Московской области
                                        ___________________________________
                                        От ________________________________
                                           (для юридических лиц - должность
                                        ___________________________________
                                             подписавшего, наименование
                                               организации-заявителя,
                                                ее адрес и реквизиты
                                        ___________________________________
                                             Для физических лиц - Ф.И.О.,
                                              адрес, паспортные данные
                                        Тел.: _____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать ордер ________________________________________________________
                    (на производство  земляных или буровых - нужное указать,
___________________________________________________________________________
                           наименование объекта)
на земельном участке по адресу _____________________________________________
                                           (улица, номер дома)
сроком на ___________ дней (месяцев).
При  этом  сообщаю:  допуск  СРО  на право выполнения строительно-монтажных
работ выдан __________________________ N _______ "____" __________ 20___ г.
               (наименование СРО)
приказом N ___________ "____" _____________ 20___ г. назначен _____________
___________________________________________________________________________
                    (должность, фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: город ______________, область _____________________,
улица ____________________, дом N ______, кв. _______; телефон ____________
Руководитель строительной организации
______________________________________ ___________ ________________________
            (должность)                 (подпись)  (фамилия, имя, отчество)
М.П.