Приложение к Распоряжению от 03.04.2012 г № 8-Р

принятых от _______________________________________________________________
                       наименование организации - с указанием
                           организационно-правовой формы

N п/п	Наименование документа	N стр. в деле
1.	Заявление о переоформлении Лицензии
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.	Оригинал лицензии

Документы сдал, один экземпляр описи получил: _____________________________
                                                   ФИО, подпись, дата
Документы принял: _______________  ________________________________________
                    (подпись)                  (должность, ФИО)
Регистрационный номер _______________          Дата "___" __________ 20_ г.

--------------------------------
<1> В описи указываются документы, подтверждающие изменения или утрату Лицензии.