Приложение к Распоряжению от 03.04.2012 г № 8-Р

                                                             В Министерство
                                             потребительского рынка и услуг
                                                         Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
       о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
    Организация: __________________________________________________________
                         (полное и (или) сокращенное наименование
                    и организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
Места  нахождения  обособленных  подразделений  организации, осуществляющих
розничную продажу алкогольной продукции
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Наименование банка ________________________________________________________
Номер расчетного счета в банке ____________________________________________
Срок, на который испрашивается лицензия, __________________________________
Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов) на ___ листах
              Данные, указанные в представленных документах,
                      соответствуют действительности.
         С лицензионными требованиями, а также законами, правилами
          и положениями, регулирующими осуществление данного вида
              деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель организации: ______________ __________________________________
                             (подпись)               (Ф.И.О.)
                           М.П.              Дата "___" _______ 20_ г.
Документы принял: _______________   _______________________________________
                     (подпись)               (должность, Ф.И.О.)
                                             Дата: "___" ______ 20_ г.
Регистрационный номер N