Приложение к Распоряжению от 03.04.2012 г № 8-Р

                                                             В Министерство
                                             потребительского рынка и услуг
                                                         Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о продлении срока действия лицензии на розничную продажу
                           алкогольной продукции
Организация: ______________________________________________________________
                         (полное и (или) сокращенное наименование
___________________________________________________________________________
            и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Места  нахождения  обособленных  подразделений  организации, осуществляющих
розничную продажу алкогольной продукции
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
5. ________________________________________________________________________
Телефон ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты ___________________________________________________
Просит продлить срок действия лицензии ____________________________________
                                           (серия, номер, дата выдачи)
на срок ___________________________________________________________________
    Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов) на ___ листах
              Данные, указанные в представленных документах,
                      соответствуют действительности.
              С лицензионными требованиями, а также законами,
     правилами и положениями, регулирующими осуществление данного вида
              деятельности, ознакомлен и обязуюсь выполнять.
Руководитель организации: ______________  _________________________________
                             (подпись)               (Ф.И.О.)
                           М.П.                 Дата "___" _________ 20_ г.
Документы принял: _______________  ________________________________________
                     (подпись)              (должность, Ф.И.О.)
                                               Дата: "___" _________ 20_ г.
Регистрационный номер N