Приложение к Распоряжению от 03.04.2012 г № 8-Р

                                                             В Министерство
                                             потребительского рынка и услуг
                                                         Московской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о прекращении действия лицензии на розничную продажу
                           алкогольной продукции
Организация: ______________________________________________________________
                         (полное и (или) сокращенное наименование
                    и организационно-правовая форма юридического лица)
ОГРН ______________________________________________________________________
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Место нахождения __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Места  нахождения  обособленных  подразделений  организации, осуществляющих
розничную продажу алкогольной продукции ___________________________________
___________________________________________________________________________
Просит прекратить действие лицензии _______________________________________
                                         (серия, номер, дата выдачи)
на осуществление __________________________________________________________
                          (вид деятельности, указанный в лицензии)
с ____________________.
        (дата)
В связи с _________________________________________________________________
Приложение: (оригинал лицензии) Серия ____ N ____
Руководитель организации: _______________  ________________________________
                            (подпись)                  (Ф.И.О.)
                             М.П.               Дата "___" _________ 20_ г.
Документы принял: ___________  ____________________________________________
                   (подпись)              (должность, Ф.И.О.)
                                               Дата: "___" _________ 20_ г.
Регистрационный номер N