Приложение к Решению от 04.04.2012 г № 2-2

                            Главе городского округа Красноармейск
                            Московской области
                            от ____________________________________________
                                       (фамилия, имя, отчество полностью;
                            _______________________________________________
                                                     дата и место рождения)
                            Паспорт: _____________________________________,
                                     (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
                            Адрес регистрации по месту жительства: _____,
                              Московская область, г. Красноармейск,
                            _______________________________________________
                            (улица, мкр-н, просп., проезд, дом, квартира)
                             Контактный телефон: __________________________
                            Адрес электронной почты: ___________@__________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                о принятии на учет в качестве нуждающегося
          в получении садового, огородного или дачного земельного
 участка на территории городского округа Красноармейск Московской области
Прошу  принять  меня на учет в качестве нуждающегося в получении земельного
участка   исходя  из  установленных  норм предоставления земельных участков
для ведения _______________________________________________________________
                    (указать одно из: садоводства, либо огородничества,
                               либо дачного строительства)
в связи с отсутствием такого участка.
    На основании __________________________________________________________
                  (указать основание в соответствии с законодательством)
имею/не  имею  преимущественное  право  на  получение указанного земельного
(ненужное зачеркнуть)
участка.
    К заявлению прилагаю:
    1) копию документа, удостоверяющего личность (паспорт);
    2) выписку из домовой книги о регистрации по месту жительства
на территории городского округа Красноармейск Московской области;
    3) копии документов, подтверждающих преимущественное право на получение
садового,   огородного   или  дачного  земельного  участка  в  соответствии
с  законодательством  Российской Федерации или законодательством Московской
области (при наличии): ___________________________________________________.
                                   (указать документ)
    Правильность сообщенных сведений подтверждаю.
    Предупрежден(а)  о  последствиях  (ответственности)  за  предоставление
ложной информации и недостоверных документов.
    Даю   согласие   на   обработку  своих  персональных  данных,  проверку
представленных сведений и получение необходимых документов.
"__" ____________ 20__ г.
Подпись заявителя
(расшифровка подписи)