Приложение к Постановлению от 05.04.2012 г № 465/4

                                   Главе Зарайского муниципального района
                                   Московской области А.В. Евланову
                                   от _____________________________________
                                   ________________________________________
                                   паспорт: _______________________________
                                   ________________________________________
                                   адрес: _________________________________
                                   ________________________________________
                                   телефон: _______________________________
                                   электронный адрес: _____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас  осуществить  постановку  на  учет  моей многодетной семьи в
составе  ________  человек  в  целях  бесплатного предоставления земельного
участка, вид разрешенного использования:
___________________________________________________________________________
       (указать вид разрешенного использования - для индивидуального
       жилищного строительства, дачного строительства, садоводства)
    Сведения о членах многодетной семьи:
    Родители:
    1. Мать (в том числе одинокая мать): _________________________________,
                                                 (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
                         (адрес места жительства)
    2. Отец (в том числе одинокий отец): _________________________________,
                                                 (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
                         (адрес места жительства)
    Дети:
    1. ____________________________: _____________________________________,
       (сын, дочь, указать возраст)           (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
                         (адрес места жительства)
    2. ____________________________: _____________________________________,
       (сын, дочь, указать возраст)           (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
                         (адрес места жительства)
    3. ____________________________: _____________________________________,
       (сын, дочь, указать возраст)           (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
                         (адрес места жительства)
    4. ____________________________: _____________________________________,
       (сын, дочь, указать возраст)           (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
                         (адрес места жительства)
    5. ____________________________: _____________________________________,
       (сын, дочь, указать возраст)           (Ф.И.О. полностью)
__________________________________________________________________________.
                         (адрес места жительства)
_____________________ _____________________
 (число, месяц, год)       (подпись)
___________________________________________
                  (Ф.И.О.)