Приложение к Приказу от 10.04.2012 г № 409
| N п/п | ФИО ребенка | Дата рождения | Адрес м/жительства | Название ДЛОУ | Дата заболевания | Диагноз | Дата и место госпитализации (указать ЛПУ) | Дата выписки |
| 1 | ||||||||
| 2 | ||||||||
| 3 | ||||||||
| 4 | ||||||||
| 5 | ||||||||
| 6 | ||||||||
| 7 | ||||||||
| 8 | ||||||||
| 9 | ||||||||
| 10 | ||||||||
ФИО, подпись должностного лица, ответственного за составление отчета.