Приложение к Приказу от 10.04.2012 г № 409

                                   Форма
            учета травм и заболеваний у детей из детских летних
              оздоровительных учреждений (ДЛОУ), обратившихся
            за медицинской помощью в учреждения здравоохранения
                            Московской области
    1. Фамилия, имя ребенка: ______________________________________________
    2. Возраст: ___________________________________________________________
    3. Адрес места жительства: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    4. Название  ДЛОУ,   направившего  ребенка  в  медицинское   учреждение
Московской области: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Название   муниципального   учреждения  здравоохранения,  оказавшего
медицинскую помощь ребенку из ДЛОУ: _______________________________________
___________________________________________________________________________
    6. Дата обращения за медицинской помощью: _____________________________
    7. Диагноз (при травме указать причину): ______________________________
___________________________________________________________________________
    8. Мероприятие (госпитализация, амбулаторная помощь): _________________
___________________________________________________________________________
Ф.И.О., подпись должностного лица, заполнившего отчетную форму
___________________________________________________________________________
Дата, контактный телефон
___________________________________________________________________________