Приложение к Постановлению от 11.04.2012 г № 122

                                    АКТ
                         ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ
Населенный пункт ___________________                  от __________ 20__ г.
    Комиссия в составе ____________________________________________________
    Проверила жилищные условия гр. _______________________________________,
                                          (фамилия, имя, отчество)
проживающего в доме N ___, корпусе N ___, кв. N ___, ул. _______________, и
установила следующее:
    1. Занимаемое жилое помещение в доме __________________________________
___________________________________________________________________________
 (государственного, муниципального жилищного фонда, жилищно-строительного
                    кооператива, на праве собственности)
состоит из ___________ комнат общей площадью __________________ кв. метров.
    Размер каждой комнаты _____________________________________ кв. метров.
    Комнаты _________________________ на _____ этаже в ______ этажном доме.
             (изолированные, смежные)
    Дом ___________________________________________________________________
            (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)
    Комнаты _______________________________________________________________
                           (сухие, сырые, светлые, темные)
    Квартира ______________________________________________________________
                 (отдельная, коммунальная, общая площадь всей квартиры)
    2. Благоустройство дома (жилого помещения): ___________________________
___________________________________________________________________________
                         (водопровод, канализация,
___________________________________________________________________________
             горячее водоснабжение, отопление, лифт, телефон)
    3. _________________________________________________________ наниматель
                         (фамилия, имя, отчество)
жилого помещения, член жилищно-строительного кооператива, собственник.
                            (нужно подчеркнуть)
    4. В квартире проживают _______________________________________________
                               (если квартира коммунальная, указать всех
                                      проживающих в квартире):

Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Состав семьи	Когда зарегистрирован в данном жилом помещении	Место работы, должность
1	2	3	4	5

    5. Заключение комиссии ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи членов комиссии ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Начальник жилищно-эксплуатационной организации ____________________________
Подпись заявителя _________________________________________________________