Приложение к Постановлению от 11.04.2012 г № 855

                                           В отдел жилищных субсидий
                                           Шатурского муниципального района
                                           от гражданина(ки) ______________
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                                           Номер дом. телефона ____________
                                           Номер раб. телефона ____________

                                 Заявление
                о предоставлении субсидий на оплату жилого
                      помещения и коммунальных услуг
    1.   Прошу   предоставить   субсидию   на  оплату  жилого  помещения  и
коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

в  настоящее время зарегистрированным по месту жительства в жилом помещении
по адресу: ________________________________________________________________
перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг на мой
банковский счет ___________________________________________________________

2.Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
3.С установленными Правилами предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
4.В случае представления недостоверных сведений, повлекших необоснованную выплату субсидий, перечисленные в качестве субсидии средства засчитывают в счет будущих субсидий, а при отсутствии права на получение субсидии в последующие месяцы эти средства возмещаются гражданином. При отказе от добровольного возврата указанных средств они взыскиваются в судебном порядке.

    Дата ______________                    Подпись заявителя ______________
    Дело сформировано ________________ /__________/ "__" ________ 20__ года
                      (специалист ОЖС)  (фамилия)         (дата)
    5.  Заявление действует в течение 6 месяцев со дня назначения субсидии.
    Субсидия назначена с _______________________ по _______________________
    Служба ______________________________ Гражданин(ка) ___________________
                 (специалист ОЖС)                            (подпись)