Приложение к Постановлению от 11.04.2012 г № 859

                                          В архивный отдел администрации
                                          Шатурского муниципального района,
                                          140700, Московская область,
                                          ул. Интернациональная, дом 8,
                                          город Шатура
                                          от ______________________________
                                                 (Ф.И.О., год рождения)
                                          _________________________________
                                          проживающего: ___________________
                                                        (адрес регистрации
                                          _________________________________
                                                     по паспорту)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу  выдать  мне архивную копию (справку, выписку) о рождении (о браке, о
смерти) ___________________________________________________________________
                                  (Ф.И.О.)
Дата рождения (брака, смерти) _____________________________________________
Место рождения (брака, смерти) ____________________________________________
Родители: отец ____________________________________________________________
          мать ____________________________________________________________
Предъявлен паспорт N ________, выданный "______" _____________________ года
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего паспорт)
Число, личная подпись _____________________________________________________