Приложение к Постановлению от 11.04.2012 г № 859

                                          В архивный отдел администрации
                                          Шатурского муниципального района,
                                          140700, Московская область,
                                          ул. Интернациональная, дом 8,
                                          город Шатура
                                          от ______________________________
                                                 (Ф.И.О., год рождения)
                                          _________________________________
                                          проживающего: ___________________
                                                        (адрес регистрации
                                          _________________________________
                                                    по паспорту)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  выдать  мне архивную копию (справку, выписку) из (постановления,
распоряжения,   приказа,   договора   застройки,   купли-продажи,  дарения,
приватизации,    завещания,   решения   суда,   похозяйственной   книги   и
др.) ______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
         (указывается наименование, N документа, кем, когда выдан,
                          цель его использования)
изданного в отношении Ф.И.О. ______________________________________________
Предъявлен паспорт N _____________, выданный "____" __________________ года
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего паспорт)
Число, личная подпись _____________________________________________________