Приложение к Решению от 25.04.2012 г № 3-6 Форма

Администрация городского округа
Красноармейск Московской области

АККРЕДИТАЦИОННАЯ КАРТОЧКА
журналиста
_____________________________
(наименование СМИ)
┌────┐     _____________________________
│Фото│               (фамилия)
└────┘     _____________________________
(имя)
_____________________________
(отчество)
М.П.
Рег. N ________________ Дата выдачи _______________
Срок действия ____________________
Основание ________________________

Глава администрации
городского округа
Красноармейск Московской области ______________
(Ф.И.О.)

С Правилами аккредитации журналистов средств
массовой информации при органах местного
самоуправления ознакомлен(а) и согласен(а):
______________________ ____________________________
(подпись)              (Ф.И.О.)

Продлено до:
_____________ _____________________________________
(подпись уполномоченного лица)
Основание ________________________
М.П.
_____________ _____________________________________
(подпись уполномоченного лица)
Основание ________________________
М.П.
_____________ _____________________________________
(подпись уполномоченного лица)
Основание ________________________
М.П.