Приложение к Постановлению от 02.05.2012 г № 264

вх. N ____ от _______ 20___ г.            Директору _______________________
зачислен(а) в класс                       г. Юбилейный, Московской области
                                          _________________________________
Директор _________________________
                                          от ______________________________
____________ _____________________        _________________________________
(подпись)      (И.О. Фамилия)
                                          Адрес регистрации:
                                          _________________________________
                                          _________________________________
                                          Тел.:____________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас принять моего (мою) сына (дочь) в ___ класс ________________.
Сведения о ребенке:
    1. ____________________________________________________________________
                             (Ф.И.О. ребенка)
    2. ____________________________________________________________________
                   (число, месяц, год рождения ребенка)
    3. ____________________________________________________________________
            (наименование учреждения, где воспитывался, учился)
    4. ____________________________________________________________________
       (адрес местонахождения учреждения, где воспитывался, учился)
Сведения о родителях:
1. ________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. родителя, законного представителя)
Место работы, должность, телефон:
___________________________________________________________________________
                  (наименование места работы, его адрес)
___________________________________________________________________________
                (занимаемая должность, контактный телефон)
2. ________________________________________________________________________
                (Ф.И.О. родителя, законного представителя)
Место работы, должность, телефон:
___________________________________________________________________________
                  (наименование места работы, его адрес)
___________________________________________________________________________
                (занимаемая должность, контактный телефон)
На хранение и обработку персональных данных согласен(а).
Ознакомлен(а) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________       ________________________________
  (дата заполнения заявления)          (подпись, И.О. Фамилия родителя)