Приложение к Распоряжению от 10.05.2012 г № 20 Форма

                                    В Министерство промышленности и науки
                                                       Московской области
                                ЗАЯВЛЕНИЕ
                   на получение аттестата аккредитации
Регистрационный номер _________________________________
Заявитель _______________________________________________________________
                       (наименование юридического лица или ФИО
_________________________________________________________________________
                  индивидуального предпринимателя)
Местонахождение _________________________________________________________
                  (юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
Зарегистрированный ______________________________________________________
Свидетельство: Серия _____ N ______________ от "___" ____________ 19__ г.
Р/с __________________________ в банке __________________________________
к/с __________________________________ БИК ______________________________
ИНН ________________________________ КПП ________________________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление ____________________
_________________________________________________________________________
             (наименование вида аккредитуемой деятельности)
на срок _____________________________________
     Данные,   указанные   в  представленных  документах,   соответствуют
действительности
     Приложение: материалы для получения аттестата аккредитации  согласно
описи на _______ листах
Руководитель __________________________________      ____________________
              (индивидуальный предприниматель)             (подпись)
                         (Ф.И.О.)
                                          М.П.
"____" ______________ 20___ г.
Документы принял:  _____________________    _____________________________
                         (подпись)              (должность, Ф.И.О.)
"____" ______________ 20___ г.