Приложение к Постановлению от 12.05.2012 г № 1802

УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
ДРУЖИННИКА _____________________________________
(указывается наименование поселения)
В ШАХОВСКОМ МУНИЦИПАЛЬНОМ РАЙОНЕ

Фото
5 x 6

Фамилия_________________________________________________
Имя_____________________________________________________

         Отчество ________________________________________________
Паспорт (серия, номер, кем выдан) _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата и место рождения _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона: домашнего _____________________________________________
служебного ____________________________________________
Основание зачисления дружинника
___________________________________________________________________________
Начальник штаба ДНД _____________________ _____________________________
(подпись)            (инициалы, фамилия)