Приложение к Постановлению от 12.05.2012 г № 652/2-ПА

                               Руководителю Администрации городского округа
                               Балашиха
                               ____________________________________________
                                                 (ФИО)
                               Застройщик _________________________________
                                           (наименование организации, ИНН,
                               ____________________________________________
                                             юридический и почтовый адрес,
                               ____________________________________________
                                            телефон, банковские реквизиты)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче разрешения на строительство
Прошу выдать разрешение на строительство __________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование объекта капитального строительства в соответствии
___________________________________________________________________________
                        с проектной документацией)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на земельном участке по адресу ____________________________________________
___________________________________________________________________________
   (полный адрес объекта капитального строительства с указанием субъекта
___________________________________________________________________________
                  Российской Федерации, городского округа
___________________________________________________________________________
                          или строительный адрес)
___________________________________________________________________________
сроком на ___________________________ лет ________________________ месяцев.
                 (прописью)                       (прописью)
При этом сообщаю:
право на пользование землей закреплено ____________________________________
___________________________________________________________________________
  (наименование документа на право собственности, владения, пользования,
___________________________________________________________________________
      распоряжения земельным участком, номер документа, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
проектная документация на строительство объекта разработана _______________
___________________________________________________________________________
       (наименование проектно-изыскательской, проектной организации)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
имеющей  лицензию  на  право выполнения проектных работ или свидетельство о
допуске к работам, выданные _______________________________________________
                             (наименование организации, выдавшей документ,
___________________________________________________________________________
                      номер документа и дата выдачи)
___________________________________________________________________________
распорядительный документ об утверждении проектной документации ___________
___________________________________________________________________________
                (наименование органа, утвердившего проект;
___________________________________________________________________________
                наименование, номер и дата выдачи решения)
___________________________________________________________________________
заключение государственной экспертизы _____________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование органа, выдавшего заключение, номер и дата выдачи)
Краткие    проектные    характеристики,   описание   этапа   строительства,
реконструкции,    если   разрешение   выдается   на   этап   строительства,
реконструкции _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
                             (документы, необходимые для получения
___________________________________________________________________________
                  разрешения на строительство, в 2 экз.)
_____________________________________________ на __________________ листах.
Застройщик ________________________________________________________________
                 (должность, подпись, расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
М.П.
"____" __________________ 20__ г.