Приложение к Постановлению от 16.05.2012 г № 213 Административный регламент

Форма заявления для получения муниципальной услуги

N _______                             В муниципальный архив администрации
                                      муниципального образования "Городской
                                      округ Черноголовка"
                                      от __________________________________
                                      ____________________________________,
                                              (полностью Ф.И.О.)
                                      проживающей(го): ____________________
                                      _____________________________________
                                      тел. ________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу выдать архивную копию ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (краткое содержание запроса)
гр. _______________________________________________________________________
в дер. (пос.) _____________________________________________________________
Дата _______________                                Подпись _______________