Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 676/2-ПА

                                  Руководителю
                                  администрации городского округа Балашиха
                                  _________________________________________
                                                     (ФИО)
                                  от _____________________________________,
                                                      (ФИО)
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  ________________________________________,
                                  паспорт _________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                             (контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   Вас   разрешить   мне  вступить  в  брак  с  несовершеннолетней
(несовершеннолетним) _____________________________________________________,
                                     (ФИО, дата рождения)
проживающей(им) по адресу: _______________________________________________,
так  как нахожусь с ней (с ним) в фактически сложившихся брачных отношениях
и ожидаем ребенка (имеем ребенка).
К   заявлению   прилагаются  следующие  документы  (перечень  документов  в
соответствии с пунктом 2.5 Регламента):
"___" __________ 20___ г.                           _______________________
                                                           (подпись)