Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 676/2-ПА

                                  Руководителю
                                  администрации городского округа Балашиха
                                  _________________________________________
                                                     (ФИО)
                                  от _____________________________________,
                                                     (ФИО)
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  ________________________________________,
                                  паспорт _________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                            (контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой)
__________________________________________________________________________,
                          (Ф.И.О., дата рождения)
проживающим(ей) по адресу: _______________________________________________,
так как нахожусь с ним (с ней) в фактически брачных отношениях
___________________________________________________________________________
                     (ожидаем ребенка, имеем ребенка)
К   заявлению   прилагаются  следующие  документы  (перечень  документов  в
соответствии с пунктом 2.5 Регламента):
"___" __________ 20___ г.                           _______________________
                                                           (подпись)