Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 676/2-ПА

                                  Руководителю
                                  администрации городского округа Балашиха
                                  _________________________________________
                                                    (ФИО)
                                  от _____________________________________,
                                                     (ФИО)
                                  проживающего(ей) по адресу: _____________
                                  ________________________________________,
                                  паспорт _________________________________
                                          (серия, номер, кем и когда выдан)
                                  _________________________________________
                                  _________________________________________
                                             (контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас разрешить вступить в брак моей дочери (сыну)
__________________________________________________________________________,
                           (ФИО, дата рождения)
проживающей(им) по адресу: _______________________________________________,
так как они находятся с ___________________________________________________
в фактически брачных отношениях ___________________________________________
                                      (ожидают ребенка, имеют ребенка)
"___" __________ 20___ г.                           _______________________
                                                            (подпись)