Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 676/2-ПА

Регистрационный
номер заявления
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   предоставить  мне  (моей  семье),  оказавшемуся(ейся)  в   трудной
жизненной ситуации
___________________________________________________________________________
(кратко указать причину трудной жизненной ситуации)
_____________________________________________________, материальную помощь.
Состав моей семьи:

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Дата рождения члена семьи	Степень родства

    К заявлению прилагаю следующие документы в количестве ____________ шт.:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    Об   ответственности   за  предоставление  ложной  и/или  недостоверной
информации (документов) предупрежден(а).
    Против   проверки   (комиссионного  обследования)  представленных  мною
сведений не возражаю.
    Прошу  материальную  помощь выплатить через отделение Сбербанка России,
кассу Управления (ненужное зачеркнуть).
"___" __________ 20___ г.                           _______________________
                                                      (подпись заявителя)
N ________________
  (по регистрации)