Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 676/2-ПА Административный регламент
Заместителю руководителя администрации
городского округа Балашиха
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: ____________
________________________________________
паспорт: серия ________ N ______________
выдан __________________________________
число, месяц, год рождения _____________
категория заявителя ___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне (моей семье) материальную помощь в связи с трудной
жизненной ситуацией:
___________________________________________________________________________
(кратко указать причину трудной жизненной ситуации)
Состав моей семьи:
| Фамилия, имя, отчество члена
семьи |
Дата рождения члена семьи |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаю следующие документы в количестве ________ шт.:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Об ответственности за предоставление ложной и/или недостоверной
информации (документов) предупрежден(а).
Против проверки (комиссионного обследования) представленных мной
сведений не возражаю.
Прошу материальную помощь выплатить через отделение Сбербанка России,
кассу Управления (ненужное зачеркнуть).
"____" _____________________ 20___ г. __________________________
(подпись заявителя)