Приложение к Постановлению от 18.05.2012 г № 467-П
Председателю МВК при администрации
____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
муниципального образования)
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственники жилого
___________________________________________________________________________
помещения либо жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
___________________________________________________________________________
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить: ______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________________,
(права собственности, договора
найма, договора аренды -
нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 201___ г.
по "__" ________ 201___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ____________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией); обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного самоуправления
муниципального образования либо уполномоченного им органа для проверки хода
работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "____" _______________ ______ г.
N __________:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись
* |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на _______ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенность, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" _________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 201__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "____" __________________ 201___ г.
Входящий номер регистрации заявления N _________________________________
Выдана расписка в получении документов
Расписку получил "____" __________________ 201___ г.
___________________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)