Приложение к Постановлению от 30.05.2012 г № 422

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                            на получение ордера
                   на право производства земляных работ
Заявитель _________________________________________________________________
                        (полное наименование организации)
в лице ____________________________________________________________________
                    (Ф.И.О. руководителя юридического лица)
Адрес ____________________________________ телефон ________________________
Расчетный счет ____________________________________ ИНН ___________________
Банк _______________________________ БИК банка ____________________________
Кор. счет банка ___________________________________________________________
Просит выдать (продлить, переоформить) ордер на производство земляных работ
по ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (указать виды и точное местоположение работ)
Со   вскрытием  (без  вскрытия)  твердого  покрытия.  Вышеуказанные  работы
выполняются _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
               (заявителем самостоятельно, либо по договору,
                     который прилагается к заявлению)
Начало работ _____________________ окончание работ ________________________
              (число, месяц, год)                    (число, месяц, год)
Окончание  работ с полным восстановлением дорожного (тротуарного) полотна и
нарушенного благоустройства _______________________________________________
___________________________________________________________________________
                       (час, мин., день, месяц, год)
К заявлению прилагаются:
- утвержденная проектно-сметная документация;
-  договор  или  гарантийное  письмо  со специализированным предприятием на
восстановление твердого покрытия;
- график производства земляных работ.
Заявитель _________________________________________________________________
                      (должность, Ф.И.О., подпись руководителя)
М.П.
"____" ______________ 20___ г.