Приложение к Постановлению от 15.06.2012 г № 254

                         Кому _____________________________________________
                              (наименование органа местного самоуправления
                                   или ФИО должностного лица, которому
                                          направлен запрос)
                         От кого __________________________________________
                         __________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество физического лица либо
                               полное наименование юридического лица)
                         __________________________________________________
                         __________________________________________________
                        (адрес постоянного места жительства или юридический
                              и фактический адрес, контактный телефон)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас выдать порубочный ордер на вырубку _____________шт. деревьев/
кустарников породы ________________________________________________________
(указать породу зеленых насаждений) в силу следующих причин:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Приложение.  Схема  участка с нанесением зеленых насаждений, подлежащих
вырубке,  с  указанием  расстояния  от них до ближайших строений или других
ориентиров.
Дата:                                              Подпись: