Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 983-П

Город _________________________            "____" _______________ 20____ г.

                               ДОВЕРЕННОСТЬ
Я, ______________________________________________________________ (Ф.И.О.),
имеющий паспорт: серия __________ номер ______________________, выдан (кем)
________________________________________ (когда) "____" _______________ г.,
доверяю
_________________________________________________________________ (Ф.И.О.),
имеющему паспорт: серия __________ номер _____________________, выдан (кем)
__________________________________________ (когда) "____" _____________ г.,
осуществление  всех  действий, необходимых для записи меня на прием к врачу
лечебно-профилактического учреждения
__________________________________________________________________________.
Подпись лица, выдавшего доверенность