Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 259

                                            В администрацию города Зарайска
от кого ___________________________________________________________________
              (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность
                  осуществить погребение умершего, паспортные данные,
                              место регистрации, телефон)
___________________________________________________________________________
             (наименование специализированной службы или иного
                 хозяйствующего субъекта, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу   предоставить   место   для  родственного  захоронения  умершего(ей)
____________________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения __________________________ Дата смерти ______________________
Свидетельство о смерти: серия ______ N _____ дата выдачи "__"______ 20__ г.
на городском кладбище города Зарайска.
Приложения:
1. Копия свидетельства о смерти (с приложением подлинника для сверки).
2. Копия  справки  о  кремации  (с  приложением  подлинника  для  сверки) -
при захоронении урны с прахом
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный за захоронение.
______________   _______________________________ "___"____________ 20___ г.
  (подпись)        (расшифровка подписи, ФИО)