Приложение к Постановлению от 21.06.2012 г № 425-ПА/Н

                 Начальнику Управления образования администрации
                 города Долгопрудного _____________________________________
                 по адресу: 141700, Московская область, город Долгопрудный,
                 улица Первомайская, дом 21
                 от _______________________________________________________
                 _________________________________________________________,
                           (фамилия, имя, отчество, дата рождения)
                 проживающего по адресу: __________________________________
                 __________________________________________________________
                 _________________________________________________________,
                 документ, удостоверяющий личность ________________________
                 __________________________________________________________
                 __________________________________________________________
                 __________________________________________________________
                     (наименование, серия и номер, кем и когда выдан,
                                 номер и дата доверенности)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  предоставить мне муниципальную услугу в виде выплаты компенсации
на приобретение школьной формы на ребенка (детей) _________________________
___________________________________________________________________________
                                  (Ф.И.)
путем перечисления денежных средств на л/с N ______________________________
в _________________________________________________________________________
                   (наименование кредитного учреждения)
    Прилагаю документы, подтверждающие право на получение компенсации.
    Гарантирую  своевременность  и  достоверность предъявления сведений при
изменении основания для предоставления компенсации.
    Согласен(а)   на   обработку  персональных  данных  и  совершение  всех
необходимых  действий  с персональными данными в соответствии с Федеральным
законом   от   27.07.2006   N   152-ФЗ   "О   персональных  данных" в целях
предоставления  муниципальной  услуги.  Согласие  на обработку персональных
данных  действует  до  истечения сроков хранения соответствующей информации
или   документов,   содержащих   указанную   информацию,   определяемых   в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
    Приложение:
    1. ____________________________________________________________________
                  (документы, их полное наименование и реквизиты)
    2. ____________________________________________________________________
Дата _______________                Подпись _______________/_______________