Приложение к Постановлению от 25.06.2012 г № 346-ПА
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВОДНОГО ОБЪЕКТА В ПОЛЬЗОВАНИЕ В администрацию городского округа Краснознаменск Московской области ЗАЯВЛЕНИЕ ___________________________________________________________________________ (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя - физического лица или индивидуального предпринимателя) ИНН ___________________________________ КПП _______________________________ ОГРН __________________________________ ОКПО ______________________________ ОКОПФ _________________________________ ОКФС ______________________________ ОКВЭД _________________________________ ОКОНХ _____________________________ ОКАТО _________________________________ действующего на основании ┌─┐ │ │ устава └─┘ ┌─┐ │ │ положения └─┘ ┌─┐ │ │ иное (указать вид документа) __________________________________________ └─┘ зарегистрированного _______________________________________________________ (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо, индивидуальный предприниматель) Документ, подтверждающий государственную регистрацию юридического лица, индивидуального предпринимателя _____________________________________________ от "__" ____________ 20__ г., (наименование и реквизиты документа) выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________ (когда и кем выдан) Место нахождения (юридический адрес) ______________________________________ Банковские реквизиты ______________________________________________________ В лице ____________________________________________________________________ (должность, представитель, Ф.И.О. полностью) дата рождения __________________ паспорт серии _______ N _______ код подразделения _________________________ (иной документ, удостоверяющий личность) выдан "__" _____________ 20__ г. __________________________________________ (когда и кем выдан) адрес проживания __________________________________________________________ (полностью место постоянного проживания) контактный телефон ________________________________________________________ действующий от имени юридического лица: ┌─┐ │ │ без доверенности ______________________________________________________ └─┘ (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов) ┌─┐ │ │ на основании доверенности, удостоверенной _____________________________ └─┘ (Ф.И.О. нотариуса, округ) "__" ___________ 20__ г., N в реестре _____________________________________ по иным основаниям ________________________________________________________ (наименование и реквизиты документа) Прошу предоставить в пользование: ___________________________________________________________________________ (наименование водного объекта) ___________________________________________________________________________ (место расположения водного объекта, его части) ___________________________________________________________________________ (географические координаты участка водопользования) для _______________________________________________________________________ (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/использования акватории водного объекта/использования водного объекта без забора (изъятия) водных ресурсов для производства электрической энергии) с целью ___________________________________________________________________ (указывается цель водопользования) в _________________________________________________________ водопользование (совместное, обособленное) с размещением на водном объекте ___________________________________________ (указываются размещаемые на водном ___________________________________________________________________________ объекте водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры) Параметры водопользования _________________________________________________ (намечаемый объем забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта, тыс. куб. м/год; площадь акватории, в пределах которой намечается использование акватории водного объекта) Срок водопользования с "__" ___________ 20__ г. по "__" ___________ 20__ г. Приложения: - копии учредительных документов, выписка из Единого государственного реестра юридических лиц - для юридического лица; - выписка из Единого государственного реестра индивидуальных предпринимателей - для индивидуального предпринимателя; - копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица; - копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе; - документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя (при необходимости); - предложения по условиям договора, а также осуществлению водохозяйственных и водоохранных мероприятий; - документ о предоставлении в пользование земельного участка, необходимого для осуществления водопользования; - сведения о водном объекте; - данные о площади используемой акватории водного объекта; - сведения о технических параметрах размещаемых на акватории объектов: зданий, строений, сооружений, плавательных средств, иного обустройства акватории водного объекта; - сведения о наличии контрольно-измерительной аппаратуры для контроля качества воды в водном объекте; - графические материалы с отображением размещения объектов водопользования, пояснительная записка к ним. Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а). "___" _____________ 20__ г. "_____" ч "_______" мин. (дата подачи заявления) (время подачи заявления) _________________________/________________________________________________/ (подпись заявителя) (Ф.И.О. полностью)