Приложение к Постановлению от 27.06.2012 г № 281

                       Начальнику отдела архитектуры и градостроительства
                       Управления градостроительства и городского хозяйства
                       администрации города Зарайска
                       ____________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Организация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                     (полное наименование организации)
Адрес: ____________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Прошу  выдать  разрешение на проведение земляных работ на территории города
Зарайска на земельном участке по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
           (указать назначение и точное месторасположение работ)
___________________________________________________________________________
со   вскрытием  (без  вскрытия)  твердого  покрытия.  Вышеуказанные  работы
выполняются _______________________________________________________________
                (заявителем самостоятельно, либо по договору, который
___________________________________________________________________________
                         прилагается к заявлению)
Начало работ _____________________ Окончание работ ________________________
              (число, месяц, год)                    (число, месяц, год)
Ответственным за проведение земляных работ приказом
от "___" ___________ 20___ г. N ___ назначен ______________________________
___________________________________________________________________________
          (должность, фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
К заявлению прилагаются: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________________
Заявитель _________________________________________________________________
                 (должность, подпись, Ф.И.О. руководителя)
М.П.                                         "___" _______________ 20___ г.