Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 500-ПА/Н
Главе города Долгопрудного,
Московская область, г. Долгопрудный,
пл. Собина, д. 3
ЗАЯВЛЕНИЕ
от ________________________________________________________________________
(указывается собственник/наниматель помещения
или уполномоченное им лицо)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечания:
1. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона, для представителя физического лица -
фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты доверенности, прилагаемой
к заявлению).
2. Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество
уполномоченного представлять интересы юридического лица с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого
к заявлению.
Адрес заявителя ___________________________________________________________
(указывается полный адрес)
Документ - основание принадлежности помещения _____________________________
(свидетельство на право
собственности, договор найма,
иные документы с указанием
их реквизитов)
1. Прошу признать помещение, расположенное по адресу: _____________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес)
пригодным (непригодным)
жилым помещением, ----------------------- для проживания.
(нужное подчеркнуть)
2. Прошу признать многоквартирный дом, расположенный по адресу: ___________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес)
аварийным, подлежащим сносу или реконструкции.
---------------------------------------------
(нужное подчеркнуть)
Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений и полноту
предъявленных документов. С проверкой представленной информации и
направлением для этого запросов в налоговые и иные органы (организации)
согласен(а).
Согласен(а) на обработку персональных данных и совершение всех
необходимых действий с персональными данными в соответствии с Федеральным
законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" в целях
предоставления единовременной материальной помощи. Согласие на обработку
персональных данных действует до истечения сроков хранения соответствующей
информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
Приложения:
1. ________________________________________________________________________
(документы, их полное наименование и реквизиты)
___________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата: "____" ______________ 20___ года
Подпись _____________________________