Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 882

                                    АКТ
                          обследования помещения
N ________________________                         ________________________
                                                            (дата)
___________________________________________________________________________
          (месторасположение помещения, в том числе наименования
            населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)
Межведомственная комиссия, назначенная ____________________________________
                                          (кем назначена, наименование
___________________________________________________________________________
  федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти
      субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления,
                  дата, номер решения о созыве комиссии)
в составе председателя ____________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
и членов комиссии _________________________________________________________
                          (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
при участии приглашенных экспертов ________________________________________
                                         (Ф.И.О., занимаемая должность
                                                и место работы)
и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица_________
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
произвела обследование помещения по заявлению _____________________________
                                              (реквизиты заявителя: Ф.И.О.
___________________________________________________________________________
          и адрес для физического лица, наименование организации
              и занимаемая должность - для юридического лица)
и составила настоящий акт обследования помещения
___________________________________________________________________________
               (адрес, принадлежность помещения, кадастровый
                     номер, год ввода в эксплуатацию)
Краткое  описание  состояния  жилого  помещения,  инженерных систем здания,
оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения   о   несоответствиях   установленным   требованиям   с  указанием
фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Оценка  результатов  проведенного инструментального контроля и других видов
контроля и исследований
___________________________________________________________________________
(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,
                   какие фактические значения получены)
___________________________________________________________________________
Рекомендации   межведомственной   комиссии  и  предлагаемые  меры,  которые
необходимо  принять  для  обеспечения  безопасности или создания нормальных
условий для постоянного проживания
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Приложение к акту:
а) результаты инструментального контроля;
б) результаты лабораторных испытаний;
в) результаты исследований;
г)   заключения   экспертов  проектно-изыскательских  и  специализированных
организаций;
д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.
Председатель межведомственной комиссии
    _____________________                __________________________________
         (подпись)                                   (Ф.И.О.)
Члены межведомственной комиссии:
    _____________________                __________________________________
         (подпись)                                   (Ф.И.О.)
    _____________________                __________________________________
         (подпись)                                   (Ф.И.О.)
    _____________________                __________________________________
         (подпись)                                   (Ф.И.О.)