Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 239

                                         Главе городского поселения
                                         Запрудня
                                         Д.А. Староверову
                                         от _______________________________
                                            (Ф.И.О. заявителя/наименование
                                            организации, должность, Ф.И.О.)
                                         __________________________________
                                                   (почтовый адрес)
                                         __________________________________
                                                     (N телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу        Вас        выдать        ордер        на        проведение
земляных/аварийно-восстановительных работ (нужное подчеркнуть): ___________
___________________________________________________________________________
                (указать цель производства земляных работ)
на земельном участке, расположенном по адресу (имеющем адресные ориентиры):
___________________________________________________________________________
сроком с ____________________ по ____________________ 20___ г.
    При этом сообщаю:
    Производителем работ приказом N __________ от "___" __________ 20___ г.
назначен __________________________________________________________________
                          (Ф.И.О., должность, почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
    Комплексное  восстановление  нарушенного  благоустройства  территории и
дорожных покрытий после проведения земляных работ гарантирую.
                                     Заявитель _________ __________________
                                               (подпись) (Ф.И.О. заявителя)
                                              Дата _______________ 20___ г.