Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 885 Форма
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
В администрацию Озерского
муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ____________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
___________________________________________________________________________
жилого помещения, либо собственники жилого помещения,
___________________________________________________________________________
находящегося в общей собственности двух и более лиц, в случае,
___________________________________________________________________________
если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен
___________________________________________________________________________
в установленном порядке представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются: наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
найма, договора аренды -
нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" ________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в __________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___" ______________ г. N _____:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись
* |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
________________________________________________________ на _______ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _______ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _______ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _______ листах (при необходимости);
6) иные документы: ____________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление *:
"___" ________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" ________ 20__ г. ___________________ ________________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" __________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления __________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" _________ 20___ г. N _____
Расписку получил "___" __________ 20___ г. ____________________________
(подпись заявителя)
_______________________________________________
(должность,
_______________________________________________ _______________________
Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)
___________________________________________________________________________
_______________________
(подпись заявителя)
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных", обработку своих персональных данных разрешаю
_______________________
(подпись заявителя)