Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 601-П

                                          Главе городского поселения Шатура
                                          _________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-ХОДАТАЙСТВО
                          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА
                   ДЛЯ ПОЧЕТНОГО (ВОИНСКОГО) ЗАХОРОНЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
       (наименование, Ф.И.О. заинтересованного лица или наименование
                       организации, адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу предоставить место для __________________________________ захоронения
на территории _____________________________________________________________
                      (наименование кладбища, место его расположения)
___________________________________________________________________________
под погребение умершего(ей) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
            (фамилия, имя, отчество умершего(ей), дата смерти)
Перечень   заслуг  умершего(ей)  перед  Российской  Федерацией,  Московской
областью, Шатурским муниципальным районом:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
За правильность сведений несу полную ответственность.
Подпись лица, подавшего заявление:
"__" ________ 20__ г. ___________________  ________________________________
     (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)
___________________________________________________________________________
  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены               "___" __________________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________