Приложение к Постановлению от 29.06.2012 г № 485-ПА/Н

                                  Главе города Долгопрудного ______________
                                  по адресу: 141700, Московская область,
                                  город Долгопрудный, площадь Собина, дом 3
                                  от ______________________________________
                                  _________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество, дата рождения -
                                   для физических лиц; полное наименование
                                    и организационно-правовая форма, ИНН -
                                             для юридических лиц)
                                  Адрес (место нахождения): _______________
                                  _________________________________________
                                  ________________________________________,
                                  документ, удостоверяющий личность _______
                                  ________________________________________,
                                  ________________________________________,
                                  _________________________________________
                                     (наименование, серия и номер, кем
                                  и когда выдан, номер и дата доверенности)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас присвоить адрес объекту недвижимости ________________________
___________________________________________________________________________
                      (указать наименование объекта)
расположенному по адресу: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Предупрежден(а)  об ответственности за достоверность сведений и полноту
предъявленных   документов.   С   проверкой   представленной  информации  и
направлением  для  этого  запросов  в  соответствующие органы (организации)
согласен(а).
    Согласен(а)   на   обработку  персональных  данных  и  совершение  всех
необходимых  действий  с персональными данными в соответствии с Федеральным
законом   от  27.07.2006  N  152-ФЗ   "О   персональных   данных"  в  целях
предоставления  единовременной  материальной  помощи. Согласие на обработку
персональных  данных действует до истечения сроков хранения соответствующей
информации  или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в
соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
    К заявлению прилагаю документы:
    1. ____________________________________________________________________
    2. ____________________________________________________________________
    3. ____________________________________________________________________
    4. ____________________________________________________________________
    5. ____________________________________________________________________
       ____________________________________________________________________
    "____" ______________ 20___ г.        Подпись заявителя _______________