Приложение к Постановлению от 02.07.2012 г № 2950 Административный регламент

                                                           Форма утверждена
                                               постановлением Правительства
                                                       Российской Федерации
                                                        от 28.04.2005 N 266
                                               Руководителю администрации
                                               городского округа Домодедово
                                               Д.И. Городецкому

                                 Заявление
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
     (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
     помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
           собственности двух и более лиц, в случае, если ни один
               из собственников либо иных лиц не уполномочен
             в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность, место жительства, телефон)
    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
    Собственник жилого помещения: _________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                        (переустройство, перепланировку, переустройство
                              и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
___________________________________________________________________________
  (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно    прилагаемому   проекту    (эскизу)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "__" _________ 20__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с __________ по ________
часов в _______________________________ дни.
    Обязуюсь:
    Осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(эскизом).
    Обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ    должностных   лиц   администрации   Домодедовского   района   либо
уполномоченного им органа для проверки хода работ.
    Осуществлять   работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения
по договору социального найма от "___" _______________ г. N _______________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц

    Подписи   ставятся   в   присутствии  должностного  лица,  принимающего
документы.  В  ином  случае  представляется  оформленное  в письменном виде
согласие  членов  семьи,  заверенное нотариально с проставлением отметки об
этом в графе 5.
    Приложения:
    1. ____________________________________________________________________
          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
           на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
             (с отметкой подлинник или нотариально заверенная копия)
    2.   Проект   (эскиз)  переустройства  и  (или)  перепланировки  жилого
помещения на _____ листах.
    3.  Технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на _____ листах.
    4. Иные документы:  ___________________________________________________
    Ответ о принятом решении прошу: _______________________________________
                                         (направить по почте, выдать
                                               на руки и т.д.)
    Подписи лиц, подавших заявление:
"__" _________ 20__ _____________________ _________________________________
                     (подпись заявителя)   (расшифровка подписи заявителя)
    Документы представлены "____" ______________ 20___ г.
    Входящий номер регистрации заявления __________________________________