Приложение к Постановлению от 06.07.2012 г № 1106

                           Главе городского поселения Мытищи Казакову А.М.
                           от _____________________________________________
                           ________________________________________________
                           паспорт: серия _______ N _______________________
                           кем выдан ______________________________________
                           ________________________________________________
                           адрес регистрации по месту жительства: г. Мытищи
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           проживающего(ей) в Московской области с ________
                           тел. ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  Вас признать меня (мою семью) малоимущими  в целях постановки на
учет  в качестве нуждающихся в жилом помещении, предоставляемом по договору
социального найма.
    Состав моей семьи _______ человек:
    1. Заявитель __________________________________________________________
                                    (Ф.И.О., год рождения)
    2. ____________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)
    3. ____________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)
    4. ____________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)
    5. ____________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)
    6. ____________________________________________________________________
          (родственные отношения, Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания)
    Я  и члены моей семьи предупреждены об ответственности, предусмотренной
законодательством  за  предоставление недостоверных сведений. Даем согласие
на  проведение проверки предоставленных сведений. С перечнем видов доходов,
а  также имущества, учитываемых при отнесении граждан к малоимущим  в целях
постановки на учет нуждающихся в жилом помещении, ознакомлены.
    Дата ____________                Подпись заявителя ____________________
    Подписи совершеннолетних членов семьи (с расшифровкой) ________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________