Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 1452

                                    АКТ
             состояния территории до проведения земляных работ
от "___" _____________ 20___ г. к разрешению N ____________________________
    Мы, нижеподписавшиеся, составили настоящий акт о том, что до проведения
земляных работ по адресу: _________________________________________________
зафиксировано следующее состояние территории:
    1. Наличие проезжей части и тротуаров, отмостки домов, площадок и т.п.,
имеющих асфальтовое или иное покрытие _____________________________________
___________________________________________________________________________
    2. Наличие бордюрного камня ___________________________________________
    3. Наличие зеленых насаждений (кусты, деревья) ________________________
___________________________________________________________________________
    4. Наличие газонов ____________________________________________________
    5. Наличие малых архитектурных  форм  (детские площадки,  клумбы и др.)
___________________________________________________________________________
    6. Наличие металлических и других видов ограждений ____________________
___________________________________________________________________________
    7. Другое _____________________________________________________________
    Производитель работ ___________________________________________________
                              (наименование организации, ФИО, подпись)
    Представитель владельца
    (пользователя) территории _____________________________________________
                                (наименование организации, ФИО, подпись)
    Представитель органа,
    выдавшего разрешение __________________________________________________
                                            (ФИО, подпись)