Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 1457

                      Начальнику Управления жилищно-коммунального хозяйства
                      администрации городского округа
                      Железнодорожный Московской области
                      от __________________________________________________
                            (ФИО лица, ответственного за захоронение)
                      проживающего(ей) по адресу:
                      _____________________________________________________
                      _____________________________________________________
                      Документ, удостоверяющий личность
                      _____________________________________________________
                                 (наименование, серия, номер)
                      Контактный телефон __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас предоставить свободное место для ____________________________
                                                (родственного, воинского,
_____________________________________ захоронения размером _______ кв. м на
   почетного, семейного (родового)
________________________ кладбище для погребения __________________________
                                                   (степень родства, ФИО)
    Удостоверение о захоронении прошу выдать на мое имя.
    Другие  родственники  на  выдачу удостоверения о захоронении на мое имя
претензий не имеют.
    Сведения,  указанные в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.
За правильность сведений несу полную ответственность.
    ____________________ ____________________ _____________________________
          (дата)               (подпись)           (расшифровка подписи)