Приложение к Постановлению от 10.07.2012 г № 1457

                      Начальнику Управления жилищно-коммунального хозяйства
                      администрации городского округа
                      Железнодорожный Московской области
                      от __________________________________________________
                            (Ф.И.О. лица, ответственного за захоронение)
                      проживающего(ей) по адресу:
                      _____________________________________________________
                      _____________________________________________________
                      Документ, удостоверяющий личность
                      _____________________________________________________
                                   (наименование, серия, номер)
                      Контактный телефон __________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу Вас перерегистрировать удостоверение о родственном захоронении на
__________________________________________________________________ кладбище
на мое имя в связи с ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
                             (указать причину)
    Другие  родственники  на  перерегистрацию  удостоверения  о родственном
захоронении на мое имя претензий не имеют.
    Сведения, указанные  в заявлении о родственных отношениях, подтверждаю.
За правильность сведений несу полную ответственность.
    ____________________ ____________________ _____________________________
          (дата)              (подпись)            (расшифровка подписи)