Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 541 Форма
Типовая форма заявления о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого (нежилого) помещения: _____________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: _______________________________
___________________________________________________________________________
Прошу _____________________________________________________________________
(признать нежилое помещение жилым помещением, жилое помещение
__________________________________________________________________________,
непригодным для проживания - нужное указать)
занимаемое на основании ___________________________________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
Согласие на признание жилого помещения непригодным для проживания
получено от совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "___" __________ _____ г.
N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на жилое (нежилое) помещение на _____ листах; 2) документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при необходимости); 3) план жилого помещения с его техническим паспортом, а для нежилого помещения - проект реконструкции нежилого помещения для признания его в дальнейшем жилым помещением; 4) заявления, письма, жалобы граждан на неудовлетворительные условия проживания на _____ листах. Подписи лиц, подавших заявление <*>: "___" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) "___" _______ 200__ г. ___________________ _______________________________ (дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя) --------------------------------<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи решения о признании нежилого помещения жилым помещением, жилого помещения непригодным для проживания. Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления. Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме. "____" __________ 20___ года ______________ _______________________________ (подпись) (расшифровка подписи)