Приложение к Постановлению от 16.07.2012 г № 541 Форма
Типовая форма заявления о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции
В ____________________________________________
(наименование органа местного самоуправления
______________________________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании многоквартирного дома аварийным
и подлежащим сносу или реконструкции
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
___________________________________________________________________________
представлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению. Для юридических лиц
указываются наименование, организационно-правовая форма, адрес места
нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
Место нахождения здания: __________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской
___________________________________________________________________________
Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу признать многоквартирный дом, расположенный по адресу:
___________________________________________________________________________
(местонахождение помещения)
аварийным и подлежащим сносу или реконструкции.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) нотариально заверенные копии правоустанавливающих документов на
жилое (нежилое) помещение на _____ листах;
2) документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя (при
необходимости);
3) заявления, письма, жалобы граждан на неудовлетворительные условия
проживания на _____ листах;
4) подготовленное и оформленное в установленном порядке заключение
специализированной организации, проводящей обследование дома.
_______________________________________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Физического лица
(руководителя предприятия (организации)
"____" ____________________ 2012 г.
(дата)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью выдачи
документации о признании многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу
или реконструкции.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего
заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в
письменной форме.
"____" __________ 20___ года ______________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)