Приложение к Постановлению от 19.07.2012 г № 2442

                                 Заявление
                  на предоставление Муниципальной услуги
___________________________________________________________________________
          (наименование учреждения либо должность, фамилия, имя,
               отчество соответствующего должностного лица)
Я, _______________________________________________________________________,
                              (Ф.И.О. полностью)
дата рождения: ____________________________________________________________
                               (число, месяц, год рождения)
адрес регистрации: ________________________________________________________
адрес электронной почты ___________________________________________________
контактный телефон ________________________________________________________
СНИЛС: ____________________________________________________________________
документ (паспорт, свидетельство о рождении): _____________________________
___________________________________________________________________________
        (наименование, серия, N документа, дата выдачи, кем выдан)
медицинский полис _________________________________________________________
Прошу  предоставлять мне государственную услугу "Заполнение и направление в
аптеки электронных рецептов"
Подпись: __________________________________________________________________
Расшифровка подписи _______________________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество)
Я, ______________________________________________________________, даю свое
                      (Ф.И.О. полностью)
СОГЛАСИЕ    на    обработку    указанных   мной   персональных   данных   в
автоматизированной  системе персонифицированного учета оказания медицинской
помощи.
Дата: